Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction for adolescent patients with open physis
Review Article

骨骺未闭的未成年患者前交叉韧带解剖学重建

Romain Seil1,2, Davide Cucchi3, Cristian Ninulescu4, Jérémie Dor1, Caroline Mouton1

1Department of Orthopaedic Surgery, Centre Hospitalier de Luxembourg-Clinique d’Eich, Luxembourg, Luxembourg; 2Sports Medicine Research Laboratory, Public Research Centre for Health, Luxembourg, Luxembourg; 3Department of Orthopaedics and Trauma Surgery, Universitätsklinikum Bonn, Germany and Laboratory of Applied Biomechanics, Department of Biomedical Sciences for Health, University of Milan, Milan, Italy; 4Hôpital Universitaire des Enfants “Reine Fabiola”, Bruxelles, Belgique

Contributions: (I) Conception and design: R Seil; (II) Administrative support: C Mouton; (III) Provision of study materials or patients: R Seil, C Mouton; (IV) Collection and assembly of data: C Mouton, D Cucchi, C Ninulescu, J Dor; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Professor Romain Seil, MD, PhD. Department of Orthopaedic Surgery, Centre Hospitalier de Luxembourg-Clinique d’Eich, 78, rue d’Eich, L-1460 Luxembourg, Luxembourg. Email: seil.romain@chl.lu.

摘要：在正确操作的前提下，未成年人前交叉韧带重建手术（ACLR）是一项安全的、低并发症的手术。准确把握手术时机和适应症是非常重要的，不仅应考虑到孩子的生长阶段而且应注意患者的个人需求和愿望。近年来，保守治疗、随访、磁共振、松弛试验等作用引起人们的特别重视。小时候的膝关节前交叉韧带（ACL）损伤可随患者的生长而演变，这使得本研究显得尤为重要。本文综述了未成年人前交叉韧带损伤的流行病学、诊断标准、保守治疗及手术治疗方法。

关键词：膝；前交叉韧带；前交叉韧带重建；生长；孩子

Received: 11 February 2019; Accepted: 17 June 2019; Published: 02 August 2019.

doi: 10.21037/aoj.2019.06.02

前言

在过去，对骨骺未闭未成年人前交叉韧带（ACL）损伤的处理，主要以非手术或缝合修复为主，但常不能令人满意[1,2]。以前诊断难度大，未成年人ACL损伤的后果及重建的医源性风险尚未深入研究。许多未成年人ACL损伤诊断较晚，因此骨科医生主要处理ACL损伤的假阴性患者，这些未成年人表现为继发性半月板损伤和软骨病变。如今，未成年人ACL重建（ACLR）被认为是一种安全的手术，只要手术操作正确，并发症发生率较低[3,4]。然而，与成年人相比，未成年人ACLR预后较差[3]，这表明，临床工作中应该仔细评估每个患者的情况，根据患者的临床情况，如功能的不稳、相关的损害、骨骺是否闭合及患者的期望等确认ACL手术指征，避免手术损伤。

最近，国际奥委会与ESSKA、AOSSM、SLARD、APKASS和ISAKOS等国际科学组织合作发布了儿科ACL损伤管理的国际指南[5,6]。非手术治疗与结构化的康复计划在一些患者身上证明是有效的[7]。然而，有报道称手术延迟与半月板和软骨病变的发生有很强的相关性，提示不加控制的非手术治疗可能对关节内软组织结构有害[1,2,8-10]。因此，由于小时候的ACL损伤膝关节会随着患者的成长而改变，需定期随访，包括临床调查、磁共振成像和松弛试验[11]。由于未成年人膝关节的特殊解剖及其发生严重并发症的可能性，未成年人ACL手术是高度专业化的[12-17]。虽然手术结果很好，但比成人（18-22岁）更难预测[18-22]。此外，目前还没有足够的高质量的外科治疗研究[3]。这篇文章的目的是对未成年人ACL损伤的现状进行一个简明的概述。

流行病学

骨骺未闭的未成年人ACL损伤占所有ACL损伤的不到5%（图1）[24-26]。在9岁之前，并且其中四分之三是运动损伤[20]。近年来，未成年人前交叉韧带损伤的病例数量似乎在增加。1994年至2013年，美国未成年人ACL损伤平均每年增加2.3%[27]，在澳大利亚维多利亚州，2005年至2015年，医院治疗的ACL损伤总年增长率为147.8%[28]。这种急剧增长可能是与医生临床和诊断技能的提高[27-29]，未成年人中高风险运动的日益普及[5,28,30,31]，以及这一年轻人群中潜在的运动技能的下降有关[32]。在非运动人群中，ACL损伤的发生率接近0.1%[33-35]。来自年轻运动员群体的数据很少。在一所体育学校，包括来自不同体育学科的年轻运动员，我们得到了接近1%的发生率（未公布的数据）。

图1
图1 11岁男孩右膝前交叉韧带损伤。MRI矢状面（A），关节镜下空侧壁（B）。经许可再次打印[23]。

临床表现

ACL损伤常常由非接触性损伤导致，包括切割、旋转或突然减速等。外翻扭转是最常见的损伤机制，但单纯股骨上的胫骨内旋和膝关节过伸也可累及ACL。

在急性情况下，ACL损伤常伴有剧烈疼痛和关节出血，这可能妨碍医师进行精确的检查。应坚持对未受伤的膝关节进行测试，以评估生理性松弛，相比于成人，这对于骨骼未成熟的患者更重要。当发生移位出现半月板损伤、软骨、骨软骨碎片或关节纤维化，此时对活动范围进行评估可表现为伸展丧失。屈曲能力的丧失可由关节血肿引起。关节线压痛和McMurray、Apley或Childress试验阳性可提示半月板损伤。胫骨或股骨侧副韧带附着部位的局部疼痛，与阳性内翻或外翻应力测试相关，可能是相关韧带损伤的迹象。临床检查还应包括伸肌机制、髌骨轨迹和稳定性、后交叉韧带和副韧带的评估。ACL的评估采用Lachman试验、前牵引试验和轴移试验，这在儿科患者中很难进行。由于损伤后不同时间的临床症状和表现可能不同，每次随访时应重复检查。为确认诊断，在手术时全身麻醉下，应在手术室系统地进行轴移试验。下肢对齐和肢体长度也应记录。在没有骨折的情况下，则需要排除髌骨脱位和先天性半月板病变作为主要鉴别诊断。

成像

标准的x线片包括正位（AP）、侧位和轴位，是未成年人严重膝关节损伤的首要诊断检查。如果怀疑前交叉韧带损伤，必须进行MRI检查；与成人相比，未成年人的这种损伤更难识别，12岁以下未成年人的敏感度为62%，特异度为90%[36,37]。由于未成年人膝关节固有松弛增加，从12岁到16岁，敏感度和特异度分别增加到78%和96%[38]。次级MRI特征如软骨下骨挫伤在未成年人中较少被发现。

一般治疗（策略）

儿科ACL损伤治疗的目标是恢复稳定、功能正常的膝盖，使其拥有一个健康的生活方式，减少现有半月板或软骨病理改变的影响，减少进一步退变的风险和未来手术的风险，减少畸形的风险。未成年人前交叉韧带损伤的手术适应症是半月板或软骨损害复发，症状加重且不能参加体育运动或娱乐活动。

单纯的急性ACL手术很少有适应症。半月板病变、软骨损伤可能需要急性ACLR，特别是在脱位的半月板或骨软骨骨折碎片游离存在的情况下。医生应谨记，患者因半月板脱位损伤入院时可能有潜在的、未被诊断的ACL损伤。ACLR可考虑在没有或只有轻微膝关节肿胀和滑膜炎的情况下进行。最重要的是，有经验丰富的术者和充分知情的年轻患者及家长。他们需要注意潜在的并发症，并需进行密切的临床随访，直到生长期结束。由于对复发性损伤效果不佳，不建议单独的半月板修复而不进行相关或后续的ACLR重建。

在其他情况下，应鼓励患者采取以家庭为基础的康复计划。这可以作为一个短期的选择，推迟手术直到骨骼成熟，如果疾病没有进一步的进展，这可作为最终的治疗。对于孤立性ACL损伤患者，应采用结构化的康复计划，优先恢复自由活动范围和无疼痛肿胀的膝关节。对于非手术患者，身体活动可在3至6个月的时间内逐渐恢复[5]。恢复到一级运动（频繁旋转和接触的运动，如足球、手球、篮球）应谨慎考虑[39]。对于低目标的未成年人，将身体活动改为二级运动（主要是个人运动，比一级运动转动频率低，如球拍类运动、高山滑雪、单板滑雪、体操和有氧运动）被认为是更安全的选择[39]。

如果决定选择长期非手术治疗，应每年进行一次系统的MRI随访，以评估半月板状态和后交叉韧带（PCL）角的变化。PCL角是通过PCL的胫骨中心部分和股骨插入部分绘制的线之间的角度。PCL角度<105°被认为是由于胫骨相对于股骨的前移造成的ACL损伤[11,36]。MRI上半月板病变和PCL角的变化表明ACL损伤的膝关节失代偿伴慢性前移是需要手术治疗的（图2, 图3）。同样，损伤者和对侧膝关节屈曲15°时的单足侧位片也可用于评估前抽屉试验的差异[40]。

图2
图2 儿童ACL损伤（9岁男孩）保守治疗后，复杂的半月板病变，伴半月板囊肿形成和外侧半月板后角半脱位。（A）ACL撕裂后3年；（B）ACL撕裂后4年；（C）ACL撕裂后4年零6个月。外侧半月板的后角用箭头表示。技术：右膝矢状面质子密度脂肪饱和序列重建，以外侧半月板后角为中心。
图3
图3 儿童ACL损伤（9岁男孩）经保守治疗后PCL角渐渐恢复。（A）ACL撕裂后3年；（B）ACL撕裂后4年；（C）ACL撕裂后4年零6个月。PCL <105°被认为是ACL损伤的提示。技术：右膝矢状面质子密度脂肪饱和序列重建，以PCL为中心。

尽管有结构化康复计划，仍存在功能的不稳定、复发是手术的另一个指征。外科医生必须意识到，年幼的儿童可能不认识或不知如何描述他们的问题，因此可能需要具体的询问。在手术决策过程中，必须考虑未成年人的个体需求和生长过程，如基于骨龄来确定剩余生长潜力。同样，对于雄心勃勃的年轻运动员必须考虑遵循共同决策的道德标准[41]。

膝关节生长、成熟及术前计划

对于年轻人，系统的术前计划是必须的。标准x线片应包括AP、侧位和髌股轴位，以及45°膝屈曲的AP位（图4）。建议使用左手手腕x线片以及Greulich and Pyle表确定骨龄和剩余生长潜力。其他方法，如骨盆或肘部x线可以补充Greulich and Pyle法，对某些处于青春期的患者更准确[42,43]。新的基于MRI的骨龄评估方法需要进一步验证[44]。

图4
图4 术前规划儿童ACLR需要一组标准化的x线片，其中包括：AP（A）和侧位（B）、髌股轴位（C）、下肢全长片（D）。经许可重印[23]。

为了记录对齐以及排除术前存在的肢体长度差异，应拍摄下肢站立x线片。如果可以，低剂量辐照长腿站立x线照片应优先于标准常规技术[45]。

了解膝盖生长余量是至关重要的。在这方面，膝关节生长成熟图是一个有用的工具（图5）[47]。它基于膝关节骨骺板的生长速度和骨龄，并允许区分三个不同的时期：（I）第一阶段，青春期前阶段，在这个阶段，股骨远端和胫骨近端骨骺的生长潜力仍然很高。这个阶段的结束大约发生于女孩13岁，男孩15岁。此阶段，应该考虑小儿外科技术；（II）第二阶段，青春期，骨骺生长潜力下降，持续时间约1年（女孩13-14岁，男孩15-16岁）。在这个阶段也推荐小儿外科技术，因为骨骺板损伤仍然会导致显著的生长异常；（III）女孩14岁，男孩16岁开始进入成人阶段。此时，骨骺板闭合已发生在股骨远端和胫骨近端，可以采用外科技术。

图5
图5 三个表格的叠加显示了膝关节生长速度与骨龄的关系。这张图可以在手术前对患者进行快速分类。上图描述了患者的下肢生长速度与年龄相关[46]。生长（快速加速期）时，膝关节周围骨骺板生长速度较高，约为2 cm/年。在这个阶段，必须使用小儿ACLR技术。从女孩13岁和男孩15岁开始，生长速度迅速下降（逐渐减速阶段），直到下肢停止生长：女孩14岁，男孩16岁。从这个时候开始，可以使用成人ACLR技术。中间的图表显示了Baxter报告的生理性膝关节松弛度的降低[47]。松弛度的降低对应于膝关节生长的最后阶段。下图是2010年瑞典ACL手术的数量。它证实了临床经验，在膝关节生长结束后，一旦膝关节僵硬，ACL损伤的频率就会增加。经许可转载[23]。

外科技术

在未成年人中许多ACLR技术已经被描述了。他们的目标是尽可能最好地再现ACL解剖结构，并将医源性并发症减少到最低限度。由于股骨远端和胫骨近端骨骺板的存在，目前的技术很难在未成年人中获得解剖学植骨[48]。关于胫骨和股骨隧道放置，手术技术可分为三类（图6）：（1）经骨骺重建，隧道穿过骨骺板，无论青春期或是青春期前都是作者倾向的技术。（2）不经骨骺重建，不损伤骨骺板，因此隧道位于胫骨和股骨骨骺之间。（3）部分经骨骺重建，移植物被放置在骨骺板之外。在胫骨和股骨可以采用不同的方法放置移植物。每种手术策略都有可能产生特定的并发症。为了提高手术过程的安全性和可重复性，并将影响未来正常生长的风险降到最低，已经制定了手术指南[49]（表1）。

图6
图6 小儿ACLR的不同技术示意图。（A）部分经骨骺重建，移植物从胫骨和股骨骨骺周围穿过；（B）经骨骺重建，移植物穿过胫骨和股骨骨骺；（C）不经骨骺重建。已经描述了这些技术的大量变体。经许可改编[23]。
表1
表1 儿童ACL重建术前计划和手术的14项建议（改编自[49]）
Full table

用于成人的不同移植类型也可用于未成年人。腘绳肌移植是最常见的[49,50]。在某些情况下，它们的直径可能太小，无法复制6-8 mm的移植直径[51]。不幸的是，术前对移植物直径的确定是不可靠的。因此，如果这种情况在手术中意外发生，可以用其他肌腱材料（如股四头肌条）来加强移植物[51,52]。为了防止损伤胫骨粗隆的骨骺板，这可能是在生长停止时出现反屈膝的原因，重要的是不要损伤胫骨腘绳肌的骨膜附着。与成人技术不同，建议将腘绳肌腱离其骨插入点近端，以保持胫骨附着点完整。股四头肌和髌腱移植在未成年人ACLR中仍然是一种有效的选择：在这种情况下，不建议在使用骨块的情况下进行移植。如果骨块是技术的一部分（例如，在骨骺手术中），则必须绝对避免通过骨骺板放置骨块，因为它可能导致骨骺板早期融合。髂胫束是一种进一步的移植材料，特别是如果采用部分经骨骺重建技术[53]。应注意告知患者潜在的美容（大切口）和摘取部位问题（疼痛）。在国际奥委会的建议中，普遍的共识是反对在未成熟儿童身上使用尸体同种异体移植，由于临床结果不佳[5]，活体异体肌腱移植可能比尸体异体移植有一定的优势，但他们的伦理问题和长期效果仍需评估[54,55]。在未成年人ACLR中禁止使用人工合成的移植材料，因为它可能导致明显的生长阻滞。

一些作者根据膝关节剩余生长量来界定特定的ACLR技术。他们推荐对年轻患者采用不经骨骺重建技术，对年长患者采用经骨骺重建技术，对年龄介于两者之间的患者采用部分经骨骺重建技术[51,56,57]。该策略的背景是基于与年龄相关的生长阻滞风险理论，其代表原则是，可能畸形的程度与患者的年龄成反比。然而，我们注意到青少年阶段在膝关节骨骺闭合前的最后一年发生生长异常的可能性大。这可能与骨骺板在未成年人中自发破坏小骨骺-干骺骨桥的能力有关，这种能力随着年龄的增长而减慢[58]。换句话说，在年龄较大的未成年人中，潜在生长畸形的数量是轻微的，但发生生长停滞的风险可能会高得多。因此，我们认为当患者的膝关节接近骨骼成熟时，可以考虑延迟重建[59]。在青春期前阶段，有充分的证据表明经骨骺重建技术是安全的[60]，前提是这些系统的技术建议得到认可[48]。

为了尽量减少生长障碍的风险，Kocher主张在青春期前（Tanner期1或2期），在有大量生长空间的未成年人中使用自体髂胫束关节内和关节外联合重建[21,22]。在青春期，保持生长的未成年人中，（Tanner第3期），他们建议采用经骨骺腘绳肌移植技术和外皮固定[22]。作者在常规基础上使用了类似的技术，甚至是在青春期前的未成年人中[61]（图7）。它与成人ACLR没有很大的不同。移植物的直径通常在6-8 mm之间。为了减少10岁以下的青春期前未成年人的钻孔损伤，股骨隧道首选经胫骨技术。它允许创建一个相对于远端股骨干更垂直的股骨隧道。在10岁以上的未成年人中，膝关节仍有明显的生长，在膝关节最大屈曲后，通过股骨前内侧髁钻孔。虽然这会导致更大的钻头损伤，但它可以获得更多的股骨移植物位置。可以考虑使用偏置5 mm甚至7 mm的股骨钻头引导，以防止股骨后皮质爆裂，并避免软骨周围结构的损伤（图8, 图9）。在胫骨侧，必须像成人一样小心地将隧道入口放置在更内侧的位置。它有助于保护胫骨结节（位于隧道入口点外侧），并避免继发反屈畸形的生长停滞[62]。Henry等人提出了一种关节镜下辅助技术，该技术结合了胫骨侧的经骨骺钻孔和股骨侧的骨骺内钻孔[9]。在这项技术中，使用了带有梯形骨块的股四头肌肌腱移植物。在透视引导下插入一个大头针，以确保股骨隧道是平行钻的，并且与骨骺保持安全距离。然后由外而内，引入移植物。骨块嵌塞在股骨隧道内。双胫骨固定是通过皮质外钉和可降解的螺钉相结合的方法，将其放置于胫骨远端隧道内。所谓的Clocheville技术是一个不经骨骺重建技术的例子，该技术使用髌骨肌腱的中三分之一，而不使用骨块[18,24,63]。取而代之的是在胫骨和髌骨的附着部位取骨膜瓣。股骨隧道位于骨骺板的近端，而在胫骨侧，移植物固定在骨骺的骨槽中，骨槽深度为1 cm。这种手术已经使用了很多年，特别是在非常年幼的未成年人，尽管它在技术上比关节镜单隧道技术要求更苛刻。

图7
图7 1例9岁女童在高山滑雪时前交叉韧带撕裂，术后AP和侧位。在考虑非手术治疗后，她出现复发，因此手术成为必要。采用经骨骺四重半腱肌-股薄肌重建并进行皮质外固定。经许可转载[23]。
图8
图8 12岁男孩右膝关节关节镜视图：钻孔后显示股骨隧道，进行ACL重建，探针放置在钻孔外。远端股骨干可见（箭头）。图中显示了股骨背侧隧道与骨骺板的距离。经许可转载[23]。
图9
图9 10岁女童前交叉韧带重建后胫骨和股骨隧道示意图。在胫骨侧，隧道垂直程度越高，骨骺板损伤面积越小。在股侧，红点表示前交叉韧带的股骨插入点。距郎飞氏骨化沟仅3 mm。为了保护这种结构，选择了偏移量为5 mm的钻孔导轨。当隧道直径为6 mm时，隧道后壁与沟槽之间至少有2 mm的安全范围。经[23]许可转载。

最近的解剖学研究表明，膝关节前外侧韧带在常见的膝关节不稳定模式中发挥了作用[64]。因此，某些作者建议采用关节外肌腱固定术作为保护前交叉韧带和稳定膝关节的一种方法，适用于具有高枢轴移位的成年患者、慢性ACL断裂、年轻患者、枢轴活动和接受半月板修复的患者[65]。目前对于该技术尚无在骨骼未成熟患者应用中的共识。

骨骺板损伤及潜在并发症

ACLR后的生长紊乱被低估[50]。它们在整个生长过程中不断演变。畸形的类型和数量与最初骨骺板损伤的位置和大小以及患者的剩余生长潜力成正比。

ACLR后的生长紊乱可以被分为三组[66]。生长阻滞（A型：阻滞）是由骨骺板的局部损伤引起的，它激活了经骨骺骨桥的形成。如果这种生长停滞位于骨骺的外围，它可能导致轴向畸形。如果它位于骨骺板中心，它会导致对称的腿长差异。在年幼的未成年人中，生长板甚至可以在建立了经骨骺骨桥之后产生牵引力，从而导致自发的骨桥断裂。如果软组织移植物穿过骨骺板损伤部位，可以防止骨桥的形成。应避免骨块、硬块或人工移植物经骨骺放置，以避免生长突然停止。如果隧道太大，或者由于骨骺板的软骨膜结构的继发性损伤而出现爆裂，也可以使用经骨骺封闭技术引起股骨远端板的周围骨骺板损伤。使用经骨骺重建技术无法避免骨骺板损伤。前者的破坏将比那些封闭技术更大：在这些情况下，不对称生长可能比使用钻孔造成的阻滞严重得多。因此，隧道钻孔应始终在透视下进行，以确保股骨隧道位于股骨板的远端。当考虑到部分经骨骺重建技术时，为避免骨骺顶位置过度磨损需极度小心。这种手术操作可用于获得更好的移植物粘连效果，但可能导致软骨周围结构损伤和轴位失调。由于使用这种技术的损伤发生在后外侧位，在股骨隧道部位的生长阻滞将导致外翻和屈曲畸形。在这些情况下，根据预期生长空间可以预测畸形的量。在胫骨侧，无论是在抓取肌腱的过程中，还是胫骨隧道入口位于过前位，如果胫骨隆起结节受损，都可能导致周围损伤:由于该区域的生长阻滞，胫骨近端会出现反屈。

Yoo等评估了未成年人经骨骺ACLR后的局灶性肌体破坏。在43名未成年患者中有5人虽然没有任何临床后果，但在MRI中观察到破坏，因此作者得出结论，经骨骺重建技术并不是无害的，不应在幼儿中使用[58]。与此结论相反，我们认为在年龄较小的未成年人中，这些局灶性骨桥易折断，因此这些患者发生骨骺粘连的风险较低。无论如何，手术的风险和后果是不能被同化的概念：事实上，青少年患骨骺脱位的风险较高。但在他们这个年纪，这对他们的临床影响是有限的。另一方面，幼童发生骨骺脱位的风险较低，但如果骨骺桥持续发育直至生长结束，有时甚至会产生严重的临床后果。

第二种生长紊乱是过度生长（B型：促进）。促进主要发生在非常年幼的未成年人，很可能是由局部血管增生引起的，这刺激了骨骺的生长。生长障碍将在术后2年内变得明显。它通常有一个可能导致适度的腿长度差异的对称形式。McIntosh等报道16例患者中有15例的腿长差异小于10 mm。只有1个患者的手术后下肢比正常下肢长了15 mm[67]。与完全停止生长相比，过度生长的临床影响通常是较低的。然而，有报道称，在ACLR时，一名8岁未成年人腿部差异约2 cm，需要做经皮骨骺固定术[66]。由于不对称的过度生长，有时也会发生胫骨外翻畸形。这类似于创伤后膝外翻，未成年人胫骨近端干骺端骨折后观察到的畸形。在畸形逐渐加重后，可以进行自发矫正，因此建议对畸形者进行密切的非手术治疗[66]。

第三种生长紊乱是生长的减速（C型：减速），这可能由于在骨骺上过度的移植物张力导致的“tenoepiphysiodesis”效应。到目前为止，还不清楚究竟需要多少移植物张力才能导致人体出现这种异常。动物研究表明，它不应超过80 N。使用非生物合成的移植物可产生同样的效果。这种生长异常背后的机制被称为Hueter-Volkmann原理，它肯定了对生长板施加的过度压力会减少纵向生长，反之亦然。

为及时发现任何可能的生长异常，与成人相比，建议对未成年人进行更严格的术后随访:在生长结束前必须进行查体和放射检查。如果发现永久性生长异常，其原因已明确（如封口硬块或骨块放置问题），建议立即手术修正。可以考虑Langenskiold手术（软组织介入）或附加的骨骺融合术。如果不立即考虑手术修复，在生长期结束时使用特定的钢板或llizarov固定器进行矫形截骨是必要的。幸运的是，这些并发症的发生率是极低的，特别是如果手术操作得当。然而，即使是手术经验极其丰富的医生，术前也要告知患者可能发生的并发症。

康复和运动

康复指南对于青春期前的未成年人和骨骼接近成熟的青少年有所不同。虽然青少年可以遵循针对成人的康复和重返运动的原则和指导方针，但国际奥委会的共识中建议对儿童进行具体问题具体分析。一般来说，无论手术技术如何，康复都是类似的，只是在处理上要比成人小心一些。除了软骨修复或某些半月板修复（如半月板根部修复），从一开始患者就允许负重。如果伴有半月板修复，通常建议使用延长支具，疗程为6周。必须尽早开始运动以避免关节纤维化[68]。

功能测试、评价运动质量和恢复运动标准的标准迄今尚未在未成年人中得到验证。法国关节镜协会最近的一项多中心调查分析了126名青春期前儿童（女孩骨龄<13.5岁，男孩骨龄<15.5岁）ACLR后的移植物信号强度，结果显示，与成人相比，儿童重返运动应该更加保守。研究人员观察了术后2年的移植物MRI变化[69]。他们发现ACL移植物信号不正常，且信噪比不均匀和Howwell分数比成年人低。

结果、临床效果和初次登记

本文未达到为儿外科ACL手术后的临床结果提供完整概述的层面。故而本章仅限于两个主题综述，一个是已发表研究的质量，另一个是分析临床结果和并发症。

由于许多关于未成年人ACL损伤治疗的研究普遍存在方法学上的缺陷，Moksnes等人建议在解释结果时要谨慎[3]。目前，文献中没有随机对照试验，只有少数前瞻性队列研究[7,70]。这些研究中的手术患者可能代表了所有ACL损伤骨骼不成熟患者的假阴性结果，从而导致潜在的偏倚。最近通过Coleman方法学评分对31项研究的方法学质量进行了评估，该评分范围从0到100（最大值）[71]。作者仅确定了四项得分在60分或60分以上（最多64分）的研究，因此他们得出结论，认为目前对未成年人ACL损伤的治疗研究证据不足。

Frosch等人对接受ACLR的未成年患者的病例（证据级别IV）进行了荟萃分析，纳入55篇文章，其中935例患者（年龄中位数为13岁）。随访时间中位数为40个月（14-89个月），1.8%的病例（60例）出现腿长差异或轴位失调。84.2%的膝关节获得了国际膝关节文献委员会A级或B级的良好功能评价，平均Lysholm评分为96.3分。再发概率大约5%。与不经骨骺重建技术相比，经骨骺重建技术发生腿长差异或轴向畸形的风险显著降低。然而，经骨板重建技术的损伤复发风险更高（4.2% vs. 1.4%）。作者认为，在未成年人ACL损伤的治疗中，有必要进行随机对照试验来解决这些问题。

为了克服区域性病例研究的内在局限性，并为科学知识提供更坚实的基础，研究者们已经建立两个监测儿科ACL治疗结果的登记处。PLUTO（小儿ACL：知晓治疗结果）是一项多中心前瞻性队列研究，始于2016年，由波士顿儿童医院牵头，目的是评估非手术治疗以及四种手术治疗的安全性和有效性，包括经骨骺、部分经骨骺、不经骨骺重建技术[72]。

PAMI（儿科前交叉韧带监测倡议）是一个最近启动的泛欧洲系统，用于收集和分析儿童和青少年ACL损伤的骨科医生的治疗数据，旨在收集保守治疗和外科治疗的短、中、长期临床结果，并提出国际公认的治疗指南[50]。

结论

近30年来，对未成年人ACL损伤及其治疗的认识取得了显著进展。多年来，特定的小儿外科技术得到了发展和优化。事实证明，如果在技术上正确使用，它们被证明是安全和有效的。如今，虽然小儿外科技术在更大范围内被使用，但手术仍然具有挑战性，特别是由于未成年人患者的特殊特点。手术会发生相关并发症，但发生率已降至可接受的低水平（<2%）。在过去的十年中，人们对非手术治疗的关注也有所增加，这有助于完善保守治疗的适应证。据估计，30%～50%的患者可以从非手术治疗中受益，而其他患者可能会迅速发展为继发性软组织损伤，需要手术。因此建议对儿科患者进行密切随访。随着对未成年人ACL损伤认识的日益加深，医生在不同的发展阶段面临着许多不同的情况，需要不断的进步，为合适的患者选择合适的治疗时机。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Takeshi Muneta) for the series “Anatomic Reconstruction of Anterior Cruciate Ligament - Concept, Indication, and Its Efficacy” published in Annals of Joint. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/aoj.2019.06.02). The series “Anatomic Reconstruction of Anterior Cruciate Ligament - Concept, Indication, and Its Efficacy” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
赵超
河北医科大学外科学（骨外）专业研究生在读，具有较为丰富的临床经验，对骨关节疾病与损伤的研究和诊治有一定的造诣，曾在骨科专业杂志发表论文。（更新时间：2021/8/18）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/aoj.2019.06.02
Cite this article as: Seil R, Cucchi D, Ninulescu C, Dor J, Mouton C. Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction for adolescent patients with open physis. Ann Joint 2019;4:31.

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