美式足球运动员髋部和腹股沟疼痛的管理

介绍

接触式运动员，特别是美式足球运动员，代表了髋关节损伤方面的独特人群。特别是，他们比其他非接触运动员更容易受到创伤。足球运动员髋部损伤的五种常见机制是：（I）骨折、半脱位和脱位； （II）肌腱损伤； (III) 运动性耻骨痛；（IV）挫伤； (V) 股骨髋臼撞击 (FAI) 相关损伤。这些常见病状中的每一种都有重要的诊断标准，以及立即和延迟的治疗，以提高安全恢复比赛。

骨折、半脱位和脱位

股骨颈、髋臼和骨盆环骨折通常是由于运动员正常骨骼超负荷造成的。足球运动员常见的骨折类型是应力性骨折。一项研究发现，1%的普通人群和20% 的接触性运动员会发生应力性骨折^[1]。这种发病率被认为是由于长时间和剧烈的重复运动引起的，导致破骨细胞对骨骼的再吸收，从而导致骨骼重建能力不平衡。营养摄入不足会进一步恶化这种平衡。一些人还认为异常的股骨颈骨形态和肌肉无力可能使运动员容易发生应力性骨折 ^[2]。

虽然少见，但高能量冲击损伤可导致髋部和骨盆的急性骨折。由于骨坏死的风险和相关的高发病率，股骨颈骨折是这一年轻人群中最令人担忧的急性骨折 ^[3]。髋臼骨折也可能发生，尤其是后壁骨折，这会导致包括创伤后关节炎在内的长期并发症。美国国家足球联盟 (NFL) 的一项研究发现后壁骨折占所有髋关节内损伤的45% ^[4]。x线片是评估急性骨折最初的调查方式。也可以看到硬化和骨膜反应。磁共振成像 (MRI) 通常有助于诊断隐匿性骨折，表现为 T1信号减弱和 T2信号增强，或软组织损伤。如果怀疑应力性骨折，尤其是股骨颈骨折，建议进行 MRI 检查^[1]。

复赛取决于骨折类型及内在稳定性。例如，小于 20%的非移位髋臼壁骨折和非移位压缩侧股骨颈骨折，可以多次通过限制负重进行治疗。同样，活动改变通常是骨盆环和骶骨应力性骨折的首选治疗方法。相反，移位的髋臼顶、大髋臼壁和张力侧股骨颈骨折的骨折最好通过手术治疗，然后限制负重。康复最初包括逐渐增加关节负荷和柔和的髋关节核心强化训练，然后逐步进行高冲击力的活动并恢复运动训练。应力性骨折需要 3-6 周才能恢复比赛，而手术治疗的骨盆骨折需要大约 4 个月 ^[4]。营养和激素的影响，虽然在足球运动员中很少见， 但应在有应力性骨折的球员中进行调查。

由于髋关节的一致性，与膝或肩关节等其他关节相比，足球运动员的髋关节不稳并不常见。最常见的是在直接撞击弯曲和内收的髋关节时，这些会在急性和迟发性损伤。半脱位不太常见，通常发生在有潜在过度松弛或骨形态异常的患者中 ^[5,6]。仔细进行神经血管检查很重要，因为坐骨神经功能可能因后脱位而受损。可在肌肉痉挛之前立即进行复位尝试。否则，应行X线片以评估伴随的骨折。复位后X线片以及 CT 和 MRI 对评估任何关节内损伤和排除骨折和软组织损伤都很重要。如果在髋关节中发现游离体，则必须通过手术切除以预防创伤后关节炎。对于单纯髋关节脱位， 在被动活动范围内，至少需要 6 周足部负重。恢复全范围运动后，应强化训练，提高骨盆稳定性，完全恢复运动通常是 3-4 个月，不早于 2 个月 ^[4]。

骨折和脱位的并发症可能导致职业生涯终结。髋关节半脱位或脱位后可能发生股骨头坏死。发现一例病例报告两名职业足球运动员的骨坏死，导致全髋关节置换术 ^[7]。在这些创伤性损伤中，预计会延长复出时间。许多人建议在受伤后 6 周进行 MRI 以筛查骨坏死和其他关节内损伤的早期迹象。如果发现骨坏死迹象，建议至少进行6周的脚趾接触负重，并密切观察 ^[5]。

肌肉和肌腱拉伤

肌腱损伤在所有体育活动中都非常普遍，并且是错过时间最常见的原因之一。当活动强度急剧增加时，这些损伤更为常见，通常是在季前赛期间。股直肌、髋内收肌和腹直肌的髋部拉伤是髋部常见的损伤 ^[8]。

股直肌通常在短跑或踢腿时受伤。可能发生直接头部和反射头部以及中央肌腱的损伤；损失的最大时间与直接头部受伤有关 ^[9]。肌腱收缩的撕脱可能需要手术。异位骨化是这些损伤的风险，可导致慢性腹股沟疼痛、撞击和髋关节屈曲受限。一项针对 11 名患有股直肌撕脱症的 NFL 球员的研究表明，在进行非手术治疗后，在 6 至 12 周内重返比赛 ^[10]。

股四头肌拉伤和断裂通常发生在离心拉长的过程中，通常发生在肌腱连接处。筋膜损伤也会导致肌肉突出和慢性问题。

由于高负荷下的快速离心伸长，腿肌腱拉伤和断裂在接触性运动员中非常常见。严重程度可能因时间损失而有很大差异，从几天到 8 周不等 ^[11,12]。再次损伤也很常见。

与曲棍球和足球等切割运动相比，足球运动员的髋内收肌拉伤不太常见，内收肌长肌最常受伤。这些伤害是自限性的，通常会在 1 到 2 周内恢复比赛。

大多数这些损伤会随着活动的增加而加剧，因为它们通常是过度使用的损伤，触诊通常能确定损伤位置。可触及的邻近软组织瘀血缺损常见于撕脱伤，而肌肉中部的压痛或肿胀则常见于拉伤。此外，因为疼痛通常会加剧肌肉对抗的动作，可以确定受伤的位置。例如，腘绳肌拉伤会因膝关节屈曲受阻而疼痛。应通过X线片来评估髋关节或膝关节损伤中可能发生的撕脱骨折，但通常不需要其他检查。MRI 可用于严重的肌腱损伤和撕脱伤。这些损伤模式可能会同时出现。 NFL 的一项研究发现，内收肌拉伤、盂唇撕裂和股直肌拉伤在高冲击损伤中髋关节的旋转和轴向负荷中很常见，并将其称为“运动髋关节三联征”^[4]。

拉伤的治疗包括初始休息、冰敷、加压，然后进行无痛肌肉拉伸，因为保持髋关节和膝关节的完全运动并尽量减少肿胀很重要 ^[13]。接下来，采用软组织技术来恢复肌肉长度和离心强化，从而在可以进行无痛体育活动时恢复比赛。手术治疗通常推荐用于 2 个或更多肌腱完全撕脱且收缩大于 2cm、股四头肌远端完全断裂、慢性近端内收肌疼痛和慢性近端腘绳肌断裂疼痛^[14]。腘绳肌近端撕脱和股四头肌远端损伤的手术治疗包括 4-6 周固定，然后包括等长运动和温和、无痛的伸展运动，从 3 个月左右开始进行同心和离心强化，并在 6 -9 个月左右恢复运动 ^[2] 。

运动性耻骨痛

腹直肌和腹部肌肉组织损伤可能发生并放射到腹股沟区域。在讨论与运动相关的损伤时，通常使用术语运动性耻骨痛。这是通用术语，指的是一系列腹股沟损伤，定义各不相同。它通常与术语运动疝互换使用。运动疝是腹股沟后壁撕裂，没有临床可识别的疝，仅在活动时出现症状。它表现为单侧腹股沟深部疼痛的隐匿发作，随运动和腹压增加而恶化。这些损伤是由躯干过度伸展和大腿过度外展引起，这导致耻骨联合剪切力。腹股沟壁肌肉组织上的剪切力会导致衰减和撕裂。最近的研究发现，关节内髋关节病变在这些患者中很常见，因为他们认为髋关节运动减少、腹部损伤的风险更高 ^[15,16]。保守治疗从非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 开始，休息和按摩逐渐到下腹部和臀部加强，特别是优化外展肌与内收肌的强度比。在某些情况下，开放式和腹腔镜疝修补术已被证明是成功的，术后大约 3 个月即可恢复使用 ^[17]。哪些患者更适合腹腔镜修复，哪些患者更适合开放修复，尚待确定。此外，还有一部分合并运动性耻骨痛和 FAI 的患者可能受益于联合髋关节镜检查和运动疝修补术 ^[18]。

挫伤

肌肉挫伤是运动员冲撞中仅次于肌肉拉伤的第二大常见损伤 ^[4]。最常见的挫伤部位是股四头肌，因为它易于承受对大腿前部的直接打击。髋关节突起部位在足球运动员中也很常见，发生在对髂嵴或大转子的直接打击中。由于这些骨突起位于皮下，周围的软组织和骨骼都会发生疼痛性肿胀，并且时间间隔较大^[4]。 Morel-Lavallee 损伤始终会导致更严重的残疾，因为它们是由与组织平面一致的外伤性打击引起的脱套损伤，导致筋膜层的剪切和分离。由于靠近大转子，大腿外侧是足球运动员 Morel-Lavelle 病变的常见位置 ^[19]。

每一种情况都会导致瘀伤、触痛以及受影响肌肉收缩时的疼痛。 Morel-Lavelle 病变在受伤区域显示。除非怀疑有大的血肿，否则影像学检查价值不大。 MRI 在定位血肿时可以用超声波抽吸。

管理类似于运动的肌肉拉伤，不包括使用软组织技术，然后通常在不到 1-2 周的时间内恢复比赛。髋关节突起部位可以注射麻醉剂并填充以进行运动。 Morel-Lavelle 病变治疗包括压迫，以减少死腔和淤积。有些需要抽吸液体和硬化，很少需要通过手术排出液体 ^[19]。

FAI

FAI 是一组与髋关节损伤的潜在结构解剖相关的症状性髋关节疾病，通常由循环负荷或日常生活或运动重复性活动中的急性损伤引起。股骨近端和髋臼缘之间的常见撞击机制最常发生在髋臼缘的前上方区域。股骨头颈交界处和髋臼边缘之间的这种重复碰撞会导致盂唇损伤、软骨分层和退行性连锁反应。

当股骨头呈非球面且股骨偏移量减少，头颈比降低时，就会发生凸轮撞击。这种形态在年轻的运动男性中最为常见。当股骨头上外侧部分的突起在髋关节屈曲和内旋过程中撞击前外侧盂唇时，就会发生撞击，这通常发生在切割过程中。这种冲突导致软骨唇连接处的剪切和压缩，从而导致分层和随后的盂唇撕裂。当前外侧髋臼上形成扩大的骨突起时，会发生钳夹撞击。当扩大的髋臼边缘和股骨头颈交界处之间发生嵌塞并且盂唇被挤压在两者之间时，可以看到损伤。通常患者可能具有混合的凸轮和钳夹形形态。

深蹲或涉及髋关节过度屈曲的活动会加剧 FAI 的症状。这些包括隐约的腹股沟疼痛，而在盂唇撕裂中爆裂、弹响和铰锁是常见的。这些症状在髋关节屈曲 90 度的内旋和外旋时尤为明显。被动髋关节屈曲、内收和内旋的腹股沟疼痛 (FADIR) 对关节内病理敏感，并被称为撞击试验。

骨盆前后位 (AP)和髋关节侧位X线是评估髋臼类型和覆盖范围以及股骨头和股骨颈形态的首选检查 。交叉征的评估表明髋臼后倾或股骨头颈的凸轮病变增加了撞击的可能性。MRI是评估盂唇、软骨和周围软组织结构的主要手段。

诊断图像引导下的关节内注射有助于确定疼痛来源是否在关节内，以及手术干预是否有益。在这些病理中建议加强核心和臀部肌肉，并在训练期间避免髋关节屈曲超过 45 度。此外，减少髋屈肌刺激和髋关节活动的软组织按摩可以缓解症状。很多时候，手术干预是长期改善症状的最佳选择。手术治疗范围从开放到关节镜，包括股骨头成形术、髋臼成形术、盂唇修复和重建以及软组织清创术。术后康复很重要，通常在术后 4-6 个月内恢复运动 ^[2]。

概括

骨折、脱臼、肌肉和肌腱拉伤、运动性耻骨痛、挫伤和 FAI 是足球运动员的常见伤害，由于高能量碰撞，伤害程度从轻微到严重。预先存在 FAI 的运动员更容易发生髋关节半脱位和脱位以及关节内病变。尽管应力性骨折是最常见的骨骼问题，但股骨颈和骨盆骨折具有高发病率的风险。肌腱损伤和挫伤是足球中最常见的损伤，重返赛场的目标是保持运动和加强力量。美式橄榄球髋部受伤是独一无二的，并且由于高能量碰撞可能非常严重。及时和适当的管理是防止长期发病和缩短安全恢复时间的关键。