Post-meniscectomy spontaneous osteonecrosis of the knee (SPONK): etiology, clinical presentation and treatment
Review Article

半月板切除术后膝关节自发性骨坏死（SPONK）：病因、临床表现和治疗

Marcelo B. Bonadio, Marco K. Demange

University of São Paulo, São Paulo, Brazil

Contributions: (I) Conception and design: MB Bonadio; (II) Administrative support: MK Demange; (III) Provision of study materials or patients: All authors; (IV) Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Marcelo B. Bonadio, MD. University of São Paulo, São Paulo, Brazil. Email: drbonadio@gmail.com.

摘要：膝关节骨坏死是一种对患者产生重要限制的疾病，但人类对这种疾病仍知之甚少。 最近，随着关节镜手术数量的增加，半月板切除术后发现了一种新的骨坏死类型。 本文的目的是综述半月板切除术后骨坏死的可能原因、临床表现和放射学表现。

关键词：骨坏死；半月板切除术；半月板切除术后；膝关节

Received: 22 October 2017; Accepted: 12 November 2017; Published: 15 November 2017.

doi: 10.21037/aoj.2017.10.13

膝关节骨坏死是一种对患者产生重要限制的疾病，但人类对这种疾病仍知之甚少。1968年Ahlbäck和同事首次将其描述为单一的病理学现象[1]。目前，该病被认为是一种独特的疾病，在不同作者之间呈现不同的分类，但它有一些更经典的类型[2-4]。

第一种是膝关节自发性骨坏死（SPONK），主要发生在老年患者，多为单侧，通常影响单个髁。第二种是继发性骨坏死，发生在暴露于某些危险因素（如皮质类固醇或酒精）的更年轻患者，累及多个髁，通常发生在双膝。第三种是关节镜术后骨坏死，通常发生在关节镜术后，是更糟的类型，常影响单个髁。

Brahme等人于1991年首次描述了关节镜下常规半月板切除术后的骨坏死[5]。从那时起，更多的骨坏死病例被描述为“关节镜术后”和“半月板切除术后”。由于一些不涉及半月板切除术的关节镜手术后也会出现骨坏死，如软骨成形术和前交叉韧带重建术，因此这种情况通常被称为关节镜术后骨坏死。

由于本病发病率低，其病理生理学尚无共识，但人们已经对几种可能病因进行讨论，如射频、激光的使用或单纯半月板切除术[6]。随着关节镜手术以及半月板切除手术数量增多，现在半月板切除术与骨坏死的发展之间的关系很明确[6-8]。本文的目的是综述半月板切除术后骨坏死的可能原因、临床表现和放射学表现。

半月板切除术

半月板切除术会对膝关节的生物力学变化产生重要影响，其中最相关的是股胫关节负荷分布的变化，导致该关节接触压力显著增加。这种变化在外侧和内侧间室都会发生，但由于外侧间室关节面呈双凸结构，导致外侧间室接触压力更大。增加的负荷被认为是半月板切除术后软骨退变的原因之一[9]。

半月板损伤后，半月板负荷分配能力下降，也会发生上述同样的现象。半月板根部放射状撕裂或损伤消除了半月板的限制能力，从而导致半月板外突。这种情况会导致接触压力增加，相当于半月板全切除术 [10]。

病因

半月板切除术后骨坏死的病因尚未完全阐明。 然而，主要理论之一是半月板切除后接触压力增加。

半月板切除会引起负荷突然增加，这可能导致软骨下骨过载，随之发生软骨下骨骨折。由于撞击吸收能力已经下降，间室内软骨退变的存在可加速这一过程。Yamamoto和Bullough[11]对接受关节置换术的SPONK患者截骨块进行组织学评估后，首先提出将这种理论作为原发性骨坏死的病因。因此，SPONK 和半月板切除术后骨坏死可能具有相似的病因。

一些作者还提出，这种软骨下骨折与软骨退变有关，软骨退变导致滑液渗漏到软骨下骨中，局部压力增加，从而导致骨坏死[12]。

临床表现

在半月板切除术后症状初步改善后，患者出现与关节积液增加相关的急性加剧的疼痛。疼痛通常位于受影响间室，以内侧间室更常见。通常，患者可以感觉到与半月板切除术前不同的疼痛特征，位置不在关节线，并且强度更大。然而，这些症状往往混淆为半月板症状未解决或手术失败[4,8,13]。

影像学

如果怀疑半月板切除术后骨坏死，应要求进行新的影像学检查，包括X线片和磁共振成像（MRI）。通常X线片不会显示变化，尤其是在病程早期。随着病变的进展X线可能会呈现出经典的股骨髁轮廓变平、X射线透亮区甚至进展为软骨下骨塌陷。

作为另外一种检测方法，MRI会在更早期阶段呈现变化，最经典的是T2加权像高信号，通常被确定为骨髓水肿，对应于T1加权的低信号区域。然而，骨水肿是MRI中非常常见的改变，尤其是在半月板切除术后[14]，并且在大多数情况下是良性过程。Lecouvet 等人[15] 确定了这些病变预后不良的三个风险因素，即T2加权像软骨下骨低信号区域、关节轮廓的局灶性凹陷和受累髁更深的较低信号线（图1）。值得注意的是，对于半月板切除术后骨坏死的诊断，术前MRI没有软骨下骨变化是必不可少的，以便排除先前存在的SPONK。

图1
图1 右膝股骨内侧髁骨坏死的磁共振冠状位T2加权像显示：大面积高信号区伴随低信号的软骨下骨骨折线以及不连续的股骨髁轮廓改变。

怀疑半月板切除术后骨坏死，但MRI没有改变的情况下，骨扫描是另外一种可能的选择，它能够在较小的诊断窗口中识别变化，甚至在MRI发生变化之前。

自然病程和预后因素

结合最新的病理学描述，仍然难以确定该病的自然演变过程或预后不良的因素。因此，通常将SPONK预后因素套用在半月板切除术后骨坏死。

一个可能的预测因素是病变的大小，通常使用Lotke等人[16]描述的方法（占髁直径的百分比）测量。当病变超过髁直径50%时提示预后不良。

对每个病例，密切监测这些患者都是很重要的，以免随着病变进展和关节轮廓塌陷，快速演变为需要行膝关节置换术。

治疗选择

初始治疗是非手术治疗，使用一副拐杖免除患肢负重，并使用镇痛药。这种治疗的基本原理是减去受影响髁的压力或负荷，允许局部骨折的生理愈合，以避免关节轮廓的改变 [2,4,6]。

由于老年人经常会伴有肩袖损伤或上肢无力的症状，可能会存在难以长时间使用拐杖的情况。

非手术治疗在较小病变和早期阶段具有更高成功率，而不会引起软骨下骨轮廓变化或关节退变。用MRI检查对治疗进行密切监测很重要，主要目的是识别非手术治疗的失败。

在保守治疗失败的患者中，一种选择是髓芯减压手术，但目前没有该术式用于半月板切除术后骨坏死的研究结论。第二种保关节选择是胫骨高位截骨术，适用于特定病例，目的是减少受影响间室的负荷，从而减轻症状，以推迟关节置换术。

上述方法失败的患者，最终治疗方法是膝关节置换术，包括单间室置换术（病变较轻，仅累及单间室，保留关节其他部分）或者全膝置换术（病变累及所有间室）。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/aoj.2017.10.13). The authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

  1. Ahlbäck S, Bauer GC, Bohne WH. Spontaneous osteonecrosis of the knee. Arthritis Rheum 1968;11:705-33. [Crossref] [PubMed]
  2. Karim AR, Cherian JJ, Jauregui JJ, et al. Osteonecrosis of the knee Ann Transl Med 2015;3:6. review. [PubMed]
  3. Mont MA, Marker DR, Zywiel MG, et al. Osteonecrosis of the knee and related conditions. J Am Acad Orthop Surg 2011;19:482-94. [Crossref] [PubMed]
  4. Zywiel MG, McGrath MS, Seyler TM, et al. Osteonecrosis of the knee: a review of three disorders. Orthop Clin North Am 2009;40:193-211. [Crossref] [PubMed]
  5. Brahme SK, Fox JM, Ferkel RD, et al. Osteonecrosis of the knee after arthroscopic surgery: diagnosis with MR imaging. Radiology 1991;178:851-3. [Crossref] [PubMed]
  6. Pape D, Seil R, Anagnostakos K, et al. Postarthroscopic osteonecrosis of the knee. Arthroscopy 2007;23:428-38. [Crossref] [PubMed]
  7. Turker M, Cetik O, Cirpar M, et al. Postarthroscopy osteonecrosis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23:246-50. [Crossref] [PubMed]
  8. MacDessi SJ, Brophy RH, Bullough PG, et al. Subchondral fracture following arthroscopic knee surgery. A series of eight cases. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1007-12. [Crossref] [PubMed]
  9. McCann L, Ingham E, Jin Z, et al. Influence of the meniscus on friction and degradation of cartilage in the natural knee joint. Osteoarthritis Cartilage 2009;17:995-1000. [Crossref] [PubMed]
  10. Sung JH, Ha JK, Lee DW, et al. Meniscal extrusion and spontaneous osteonecrosis with root tear of medial meniscus: comparison with horizontal tear. Arthroscopy 2013;29:726-32. [Crossref] [PubMed]
  11. Yamamoto T, Bullough PG. Spontaneous osteonecrosis of the knee: the result of subchondral insufficiency fracture. J Bone Joint Surg Am 2000;82:858-66. [Crossref] [PubMed]
  12. Soucacos PN, Xenakis TH, Beris AE, et al. Idiopathic osteonecrosis of the medial femoral condyle. Classification and treatment. Clin Orthop Relat Res 1997;82-9. [PubMed]
  13. Nakamura N, Horibe S, Nakamura S, et al. Subchondral microfracture of the knee without osteonecrosis after arthroscopic medial meniscectomy. Arthroscopy 2002;18:538-41. [Crossref] [PubMed]
  14. Kobayashi Y, Kimura M, Higuchi H, et al. Juxta-articular bone marrow signal changes on magnetic resonance imaging following arthroscopic meniscectomy. Arthroscopy 2002;18:238-45. [Crossref] [PubMed]
  15. Lecouvet FE, van de Berg BC, Maldague BE, et al. Early irreversible osteonecrosis versus transient lesions of the femoral condyles: prognostic value of subchondral bone and marrow changes on MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1998;170:71-7. [Crossref] [PubMed]
  16. Lotke PA, Abend JA, Ecker ML. The treatment of osteonecrosis of the medial femoral condyle. Clin Orthop Relat Res 1982;109-16. [PubMed]
译者介绍
刘银平
莆田市第一医院。主治医师，硕士研究生，毕业于南方医科大学，主要从事关节与运动损伤等骨科疾病诊治与研究，发表SCI及核心期刊论文10余篇，《局解手术学》杂志审稿专家，多次受邀省级及国家级学术会议专题演讲。（更新时间：2021/8/29）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/aoj.2017.10.13
Cite this article as: Bonadio MB, Demange MK. Post-meniscectomy spontaneous osteonecrosis of the knee (SPONK): etiology, clinical presentation and treatment. Ann Joint 2017;2:68.

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